Cefaleia em salvas Cefaleia em salvas A cefaleia em salvas é considerada o pior tipo de dor de cabeça, tamanha a sua intensidade.  Felizmente sua ocorrência é pouco frequente, acometendo menos do que 1% da população, sendo mais do que 4 vezes mais comum nos homens.  HÁ FATORES GENÉTICOS ENVOLVIDOS? Sim, embora os genes relacionados à cefaleia em salvas não são completamente identificados, sabemos que quem tem parentes de primeiro grau tem até 39 vezes mais chances de ter o problema. Parentes de segundo grau tem de 2 a 8 vezes mais chances. A RELAÇÃO COM O TABAGISMO Um estudo mostrou que mais de 85% dos pacientes com cefaleia em salvas também são tabagistas crônicos. Outro estudo, realizado em uma cidade dos Estados Unidos, detectou uma diminuição da ocorrência de cefaleia em salvas da década de 80 para a década de 90, na mesma proporção da diminuição do tabagismo na região. Tem cefaleia em salvas e fuma? Mais um motivo para abandonar esse hábito. AS CARACTERÍSTICAS DA CRISE DE CEFALEIA EM SALVAS A cefaleia em salvas é caracterizada por ataques de dores usualmente na região do olho (Figura 1), de um lado só, acompanhado de sintomas como lacrimejamento, vermelhidão ocular, coriza (nariz escorrendo), congestão nasal (nariz entupido), fraqueza na pálpebra e diminuição do tamanho da pupila. Os pacientes costumam ficar extremamente agitados durante as crises, não raro com vontade de bater a cabeça na parede. As crises costumam durar de 15 minutos a até 3 horas. A maioria dos pacientes apresentam um período de crises (ex. Crises todos os dias durante algumas semanas) seguidos de alguns meses de alívio. Em casos mais graves não há esse período de alívio.   Figura 1: Localização mais frequente das dores da cefaleia em salvas COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO? O diagnóstico da cefaleia em salvas é fundamentalmente clínico. O que isso significa? Significa que o problema não aparece nem em exames de sangue nem em exames de imagem como ressonâncias. O médico de avaliar as características das dores e eventuais achados no exame físico para fechar o diagnóstico. Por exemplo, é muito importante que o médico avalie, durante o exame físico, a pressão ocular, já que glaucoma também pode causar dores nos olhos. PARA QUE SERVEM OS EXAMES? Se o problema não aparece nos exames então para que servem os exames? Bom, serve para avaliar se não há nada mais grave por trás. Na imensa maioria dos casos os exames encontram-se completamente normais. O exame mais realizado é a ressonância nuclear magnética do crânio. TRATAMENTO Dividimos o tratamento da cefaleia em salvas entre “tratamento abortivo” e “tratamento preventivo”. O tratamento abortivo visa interromper aquela crise atual pela qual o paciente está passando e o tratamento preventivo tem como objetivo diminuir a quantidade de crises que o paciente tem por mês. TRATAMENTO DA CRISE ATUAL (ABORTIVO) O paciente com uma crise de cefaleia em salvas necessita de um tratamento de urgência, tamanha a intensidade das dores que sente.  O uso de máscara de oxigênio em altas concentrações costuma aliviar as crises em mais de 70% dos pacientes. Esse tratamento usualmente é realizado no pronto atendimento do hospital durante cerca de 15 min, a menos que o paciente tenha toda a aparelhagem em casa como máscaras e cilindro de oxigênio (sempre procure orientação médica caso opte por fazer isso em casa). Outra possibilidade é o uso de medicamentos chamados de “triptanos”. Temos vários disponíveis como naratriptano, sumatriptano, etc. Não use esses medicamentos sem recomendação médica.  TRATAMENTO PREVENTIVO Paciente que apresentam dores muito frequentes, ou aqueles onde o tratamento das crises tem resultado ruim, devem fazer uso de medicamentos cujo objetivo é diminuir a frequência e até a intensidade das crises. Os medicamentos mais utilizados são o veramapil (utilizado também para alguns problemas de coração), corticosteroides, lítio e alguns anticonvulsivantes (ex. topiramato). TRATAMENTO NOS CASOS MAIS GRAVES Nos casos mais graves, onde os medicamentos não fazem o efeito desejado, podemos utilizar algumas técnicas intervencionistas. As principais opções de tratamento nesses casos são: Bloqueio ou radiofrequência do gânglio esfenopalatino O gânglio esfenopalatino é o maior conglomerado de neurônios fora do sistema nervoso central (Figura 2). Ele está localizado na face e possui inúmeras conexões nervosas e pode estar relacionada a diversos tipos de dores de cabeça, especialmente a enxaqueca e a cefaleia em salvas. O gânglio esfenopalatino pode ser bloqueado através de uma punção com agulha mais ou menos ao nível da bochecha. O procedimento é realizado no centro cirúrgico sob sedação (como uma endoscopia), com auxílio de um aparelho de raio-x específico. O paciente tem alta no mesmo dia. O bloqueio pode ser feito com substâncias anestésicas e neurolíticas ou mesmo através do emprego de uma corrente elétrica de radiofrequência. Figura 2: O gânglio esfenopalatino, muitas vezes importante na geração e manutenção de algumas dores de cabeça. Bloqueio dos nervos occipitais Os nervos occipitais são estruturas nervosas que inervam principalmente a região de trás do pescoço e da cabeça. São originados na coluna cervical e sobrem para a cabeça (Figura 3). É possível localizar esses nervos com auxílio da ultrassonografia e fazer infiltrações precisas al redor deles. Tal procedimento já se mostrou útil em diminuir a frequência e a intensidade das crises de enxaqueca. Assim como o bloqueio do gânglio esfenopalatino, o bloqueio dos nervos occipitais costuma ser realizado sob sedação, sem necessidade de internação.   Figura 3: Os nervos occipitais podem ser infiltrados com auxílio do ultrassom, diminuindo a intensidade e a frequência das crises. Estimulação dos nervos occipitais Um dos tratamentos mais invasivos que temos à disposição para o tratamento da enxaqueca crônica grave é a estimulação dos nervos occipitais. Durante esse procedimento colocamos eletrodos ao redor dos nervos occipitais (Figura 4), que ficam atrás do pescoço. Esse eletrodo é ligado a um gerador, parecido com um marcapasso, que fica debaixo da pele do paciente enviando estímulos elétricos para o nervo, diminuindo a frequência e a intensidade das dores. Percebam que é um tratamento mais invasivo que os citados anteriormente. Portanto limitamos o

Cefaleia e menstruação Cefaleia e menstruação Uma diminuição dos níveis de estrógeno, um dos principais hormônios femininos, é um importante gatilho para dores de cabeça nas mulheres, em especial a enxaqueca. Isso ocorre principalmente porque os níveis de estrógeno na mulher influenciam o controle das substâncias analgésicas naturais do corpo.  Aproximadamente 2 entre 3 mulheres apresentam piora do seu quadro de dor de cabeça no período menstrual. QUEDA NOS NÍVEIS DE ESTRÓGENO É importante ressaltar que a flutuação dos níveis de estrógeno é até mais importante do que os níveis em si. A menopausa, por exemplo, caracteriza-se por níveis baixos de estrogêno (além de outros fatores, claro), e durante esse período a ocorrência de enxaqueca diminui significativamente. Essa queda nos níveis de estrógeno pode ocorrer por diversos motivos: Queda natural após a ovulação ou após o parto (Figura 1) Interrupção proposital do uso de medicamentos com estrógeno (ex. pílula anticoncepcional). Interrupção não proposital do uso de estrógeno (ex. esquecer de tomar a pílula) Figura 1: Relação dos níveis hormonais com o ciclo menstrual.

Cefaleia e menopausa Cefaleia e menopausa A menopausa é diagnosticada após 1 ano sem ciclos menstruais, o que usualmente ocorre entre os 40 e 60 anos (em média aos 51 anos).  A transição para a menopausa é acompanhada de flutuações hormonais e ciclos menstruais irregulares. Essas flutuações hormonais, em especial as de estrogênio, podem ser importantes gatilhos para dores de cabeça, em especial a enxaqueca.  Estima-se que 10 a 30% das mulheres em menopausa sofram com enxaqueca. Alguns fatores aumentam as chances da enxaqueca após a menopausa. São eles: Idade (quanto mais cedo a mulher entrar na menopausa maiores são as chances de ter enxaqueca) Uso de terapia de reposição hormonal Menopausa causada por cirurgia (ex. retirada dos ovários) AS DORES DE CABEÇA MELHORAM APÓS A MENOPAUSA? É comum ouvirmos que as dores de cabeça, em especial a enxaqueca, melhoram com a menopausa. Isso não é totalmente verdade. Há alguns estudos que avaliaram esse fator e mostram que parte das pacientes têm melhora das dores, algumas têm inclusive piora das dores e algumas mantem-se com as mesmas dores de antes. Quando comparamos a cefaleia tensional com a enxaqueca, percebemos que a enxaqueca tem mais chance de melhorar após a menopausa do que a cefaleia tensional (Figura 1).     Há diferenças inclusive se a menopausa for natural ou induzida (ex. retirada dos ovários ou causada por medicamentos). Nos casos de menopausa induzida as chances de piora da enxaqueca são maiores (Figura 2). O EFEITO DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL NAS DORES DE CABEÇA A indicação e a condução da terapia de reposição hormonal na paciente em menopausa devem, preferencialmente, ser realizada por um ginecologista especializado. Os estudos mostram que o uso te terapia de reposição hormonal está associado a um aumento na ocorrência de enxaqueca, em especial com as medicações via oral. A reposição com adesivos tem menor efeito na enxaqueca. TRATAMENTO O tratamento da dor de cabeça na paciente em menopausa dependerá fundamentalmente do tipo de cefaleia em questão. A enxaqueca, a cefaleia tensional e a cefaleia em salvas apresentam tratamentos específicos (leia mais nos links de cada dor de cabeça”. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1234561. Karlı, N. et al. Impact of sex hormonal changes on tension-type headache and migraine: a cross-sectional population-based survey in 2,600 women. J. Headache Pain 13, 557–565 (2012).2. Sader, E. & Rayhill, M. Headache in Pregnancy, the Puerperium, and menopause. Semin. Neurol. 38, 627–633 (2018).3. Lauritsen, C. G., Chua, A. L. & Nahas, S. J. Current Treatment Options: Headache Related to Menopause—Diagnosis and Management. Current Treatment Options in Neurology 20, (2018).4. MacGregor, E. A. Headache and hormone replacement therapy in the postmenopausal woman. Curr. Treat. Options Neurol. 11, 10–7 (2009).5. Migraine in menopausal women: a systematic review. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4548761/. (Accessed: 21st April 2020)6. Neri, I. et al. Characteristics of headache at menopause: A clinico-epidemiologic study. Maturitas 17, 31–37 (1993).

Cefaleia e articulação temporomandibular Cefaleia e disfunção da articulação temporomandibular DTM  Chamamos de “Disfunção temporomandibular” ou simplesmente DTM, o funcionamento anormal dessa articulação, o que muitas vezes gera dores de cabeça e até na face. Alguns dados importantes a respeito da disfunção temporomandibular: Mulheres têm até 50% mais chances de ter disfunção temporomandibular quando comparadas com os homens O quadro usualmente se inicia na idade adulta, entre 18 e 44 anos A associação com bruxismo não é importante quando acreditávamos Aparentemente algumas atividades repetitivas podem aumentar as chances de ter DTM como o hábito de mascar chicletes, morder lápis ou tocar instrumentos de sopro, por exemplo: Figura 2: Anatomia da articulação temporomandibular.

CEFALEIA DESENCADEADA POR EXERCÍCIOS Cefaleia desencadeada por exercícios – algo a olhar com atenção A cefaleia desencadeada por esforços ou por exercícios merece atenção especial. Isso porque ela pode estar escondendo algo mais grave. O mecanismo pelo qual os exercícios desencadeiam crises de dor de cabeça em alguns pacientes não é totalmente esclarecido, mas parece estar relacionado ao aumento da pressão abdominal com consequente aumento da pressão dentro da cabeça. COMO DAS AS DORES? As dores costumam ser latejantes, dos dois lados da cabeça e ocorrem somente durante ou após atividade física, podendo durar até 48 horas após o fim das atividades. POR QUE DEVEMOS FICAR ATENTO A ESSE TIPO DE DOR DE CABEÇA? Infelizmente 10 a 20% dos pacientes com dores de cabeça induzidas por exercícios físicos têm alguma alteração mais séria como tumores cerebrais ou alterações dos vasos sanguíneos cerebrais que podem causar hemorragias.  Por isso é obrigatório avaliar esse tipo de problema com algum exame de imagem, preferencialmente a ressonância nuclear magnética e a angiorressonância cerebral, que avaliaria os vasos sanguíneos. COMO É FEITO O TRATAMENTO?  Chamamos o tratamento desse tipo de dor de cabeça de “preemptivo”. Isso significa tratar antes mesmo que a dor de cabeça apareça. A opção mais utilizada é o uso de analgésicos simples e/ou anti-inflamatórios de 20 a 30 minutos antes da prática dos exercícios. Lembre-se, não se automedique, em especial se você nunca foi avaliado por um especialista antes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1–51.      Imperato, J., Burstein, J. & Edlow, J. A. Benign exertional headache. Ann. Emerg. Med. 41, 98–103 (2003).2.      Sands, G. H., Newman, L. & Lipton, R. Cough, exertional, and other miscellaneous headaches. Med. Clin. North Am. 75, 733–747 (1991).3.      Pascual, J., Iglesias, F., Oterino, A., Vazquez-Barquero, A. & Berciano, J. Cough, exertional, and sexual headaches: An analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology 46, 1520–1524 (1996).4.      Olesen, J. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38, 1–211 (2018).5.      Mathew, N. T. Indomethacin Responsive Headache Syndromes. Headache J. Head Face Pain 21, 147–150 (1981).

SINAIS DE ALERTA CEFALEIA DE ORIGEM MUSCULAR Nosso corpo possuiu cerca de 650 músculos e acredite, todos podem ser fonte de dores em algum momento da nossa vida. O termo científico que usamos para dores musculares crônicas é “dor miofascial”. O termo vem da junção do radical “mio” que significa músculo e da palavra fáscia que é uma camada que recobre os músculos.  A síndrome miofascial é uma causa muito comum de dores crônicas. A característica principal é a presença de pontos gatilhos (trigger points) que, quando pressionados, produzem dores em locais diferentes do ponto pressionado, o que chamamos de dor referida. Isso quer dizer que uma contratura em um músculo do pescoço pode provocar uma dor na cabeça, por exemplo. Cada músculo tem o potencial de causar dor em uma ou mais partes do corpo.  O QUE CAUSA A DOR MIOFASCIAL? A dor miofascial tipicamente ocorre após contraturas musculares localizadas. A contratura acaba aumentando a pressão no local de forma prolongada, prejudicando inclusive a irrigação sanguínea da região. Essa diminuição da irrigação sanguínea pode causar um acúmulo de substâncias inflamatórias, perpetuando o quadro. QUAIS SÃO OS MÚSCULOS MAIS ENVOLVIDOS COM DORES DE CABEÇA? Os músculos mais envolvidos são: trapézio, esternocleidomastoideo, temporal, esplênio da cabeça, esplênio do pescoço, músculos suboccipitais, semiespinhoso da cabeça, frontal, zigomático e orbicular. Cada músculo pode provocar um padrão diferente de dor (vide figuras abaixo). Figura 1: Dores de cabeça causadas por contraturas no músculo trapézio. Figura 2: Dores de cabeça causadas por contraturas no músculo esternocleidomastoideo. Figura 3: Dores de cabeça causadas por contraturas no músculo temporal. Figura 4: Dores de cabeça causadas por contraturas no músculo esplênio da cabeça. Figura 5: Dores de cabeça causadas por contraturas no músculo frontal. QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA A DOR MIOFASCIAL? O diagnóstico da dor miofascial é realizado através da história clínica e do exame físico. A palpação dos pontos dolorosos é extremamente importante. Não há, até o momento, exames de imagem confiáveis que diagnostique a síndrome. COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA DOR MIOFASCIAL? Os principais fatores de risco são: Lesões musculares Estresse Ansiedade Problemas articulares (ex. artrose). COMO É FEITO O TRATAMENTO DA DOR MIOFASCIAL? O tratamento da síndrome miofascial é realizado através do emprego de medicamentos relaxantes musculares e de uma fisioterapia especializada, onde muitas vezes os pontos gatilhos serão desfeitos manualmente. O tratamento psicológico está indicado para os pacientes cuja ansiedade ou estresse estejam causando a perpetuação das contraturas musculares.  Em casos em que essas medidas não surtam efeito, pode ser realizado o tratamento intervencionista onde algumas técnicas se destacam: 1 – Infiltração dos pontos gatilhos. Nessa técnica identificamos os pontos dolorosos e infiltramos uma pequena quantidade de anestésico local no seu interior. Isso tende a promover um relaxamento do músculo aliviando as dores. 2 – Terapia por ondas de choque Esse tratamento envolve a aplicação de ondas de choque no músculo afetado. Usualmente são realizadas 3 a 4 sessões com duração de 20 minutos cada. 3 – Infiltração de toxina botulínica Sim, a mesma toxina botulínica usada em estética pode ser utilizada para alguns casos de dores crônicas. A toxina botulínica tem a propriedade de relaxar a musculatura por tempos prolongados e sua injeção intramuscular pode ser realizada nos casos mais difíceis de tratar. 4 – Bloqueio de nervos Cada músculo é inervado por um nervo. Em muitos casos é possível identificar esse nervo com auxílio de ultrassom e fazer uma infiltração precisa ao redor do mesmo, promovendo um relaxamento global daquele músculo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1,21. Castien, R. F., van der Wouden, J. C. & De Hertogh, W. Pressure pain thresholds over the cranio-cervical region in headache: a systematic review and meta-analysis. Journal of Headache and Pain 19, (2018).2. Park, S. K. et al. Analysis of mechanical properties of cervical muscles in patients with cervicogenic headache. Journal of Physical Therapy Science 29, 332–335 (2017).

Cefaleia crônica Cefaleia crônica diária A cefaleia crônica diária não é um tipo específico de dor de cabeça, na verdade engloba diversos tipos de dores de cabeça que ocorrem muito frequentemente. O termo cefaleia crônica diária é utilizado quando o paciente sente dores de cabeça por pelo menos 15 dias no mês e 3 meses no ano. Ou seja, a cefaleia crônica diária é um “tipo piorado” de várias dores de cabeça, a destacar: Enxaqueca crônica Cefaleia tensional crônica Cefaleia por uso excessivo de analgésicos Hemicrania continua Cefaleia em salvas crônica Nova cefaleia persistente diária A cefaleia crônica diária ocorre em mais ou menos 4% dos adultos e acontece 2 a 3 vezes mais frequentemente na mulher quando comparado com o homem. COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO? O diagnóstico da cefaleia crônica diária é fundamentalmente clínico. O que isso significa? Significa que o problema não aparece nem em exames de sangue nem em exames de imagem como ressonâncias. O médico de avaliar as características das dores e eventuais achados no exame físico para fechar o diagnóstico. É muito importante identificar o subtipo de dor de cabeça por trás do problema. COMO É FEITO O TRATAMENTO? O tratamento da cefaleia crônica diária vai depender fundamentalmente do tipo de dor de cabeça que a causou (ex. enxaqueca, cefaleia tensional, etc.) e da presença ou não do uso excessivo de medicamentos. Você pode ler sobre o tratamento de cada cefaleia nos links específicos.

Cefaleia cervicogênica Cefaleia cervicogênica – a cefaleia originada no pescoço O termo cefaleia cervicogênica significa, literalmente, dor de cabeça originada em alguma estrutura do pescoço. Estudos mostram que esse tipo de dor de cabeça ocorre em 0,4 a 4% da população. QUAIS ESTRUTURAS DO PESCOÇO PODEM CAUSAR DORES DE CABEÇA? Várias estruturas do pescoço podem ser causa de dores de cabeça. As mais comuns são as articulações entre as vértebras da coluna cervical, também chamadas de facetas cervicais, os discos intervertebrais, ligamentos e músculos. POR QUE AS ESTRUTURAS DO PESCOÇO PODEM CAUSAR DORES DE CABEÇA? A razão é que existe uma comunicação entre os nervos do pescoço e os nervos da cabeça e do rosto. É o que tecnicamente chamamos de reflexo trigeminocervical (Figura 1). O que acontece, então, é que estímulos dolorosos do pescoço podem ser sentidos na cabeça justamente por essa comunicação entre os nervos. Figura 1: Ilustração demonstrando a comunicação entre os nervos do pescoço e os nervos da cabeça e do rosto. COMO SÃO AS DORES DA CEFALEIA CERVICOGÊNICA Os pacientes com cefaleia cervicogênica costuma reclamar de dores com as seguintes características: de um lado só da cabeça (embora em alguns casos até possa ocorrer dos dois lados). a dor usualmente inicia-se na parte de trás da cabeça e pode irradiar para frente a dor pode piorar com movimentos da cabeça (rotação/extensão) pode haver limitação da amplitude de movimento do pescoço (ex. rodar menos para um lado do que para o outro). Figura 2: Regiões das dores quando há um problema na articulação entre a primeira e segunda vértebras cervicais (figura da esquerda) e entre a segunda e terceira vértebras cervicais (figura da direita). COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO? O diagnóstico da cefaleia cervicogenica é um pouco diferente das demais. Por que? Porque além das características da história clínica e do exame físico, bem como avaliação de alguns exames, é fundamental que seja realizado o que chamamos de bloqueio diagnóstico. Como funciona o bloqueio diagnóstico? Vamos supor que identificamos a articulação entre a primeira e a segunda vértebra cervical como possível causa das dores de cabeça do paciente. Essa identificação se faz, principalmente, através das características das dores e do exame físico realizado no consultório.  Nesses casos, podemos fazer uma infiltração precisa, dentro dessa articulação. Essa infiltração deve, obrigatoriamente, ser realizada em um ambiente de centro cirúrgico e auxiliado por um aparelho de raio-x específico. Caso o paciente apresente melhora das dores após a infiltração, podemos dizer com maior exatidão de que aquela articulação era, de fato, a maior responsável pelas dores. TRATAMENTO Usualmente definimos o tratamento iniciando por medidas mais simples, menos invasivas. Nos casos onde as dores não melhoram, aí sim partimos para tratamentos mais invasivos. O tratamento conservador Entende-se por tratamento conservador a combinação de medicamentos analgésicos com fisioterapia e, eventualmente, outras técnicas como acupuntura.  Bloqueios anestésicos Bloqueios anestésicos são infiltrações precisas e guiadas por métodos de imagem (ex. raio-x ou ultrassonografia) em estruturas que estão causando as dores. Essas estruturas podem ser articulações, ligamentos, nervos e músculos, por exemplo.  Então quando um paciente faz uma infiltração, é de fundamental importância saber qual estrutura será infiltrada e com qual substâncias. É possível infiltrar substâncias anestésicas com ou sem substâncias anti-inflamatórias, substâncias neurolíticas (que inativam nervos) e, em alguns casos, substâncias lubrificantes para algumas articulações. Radiofrequência Radiofrequência é um método para denervar uma estrutura. Vamos usar como exemplo uma articulação da coluna cervical entre a segunda e a terceira vértebras, também conhecida como articulação entre C2 e C3. Essa articulação pode sofrer um processo de artrose, o que pode ser acelerado por acidentes de carro, e pode causar dores cervicais e dores de cabeça. Nos casos mais graves podemos colocar uma agulha específica ao lado do nervo que inerva essa pequena articulação. Nesse caso o nervo chama-se “terceiro nervo occipital”. Por dentro dessa agulha conseguimos colocar um eletrodo que é ligado a um gerador de radiofrequência. Esse gerador emite uma corrente elétrica cujo objetivo é inativar esse nervo, diminuindo as dores originadas por aquela articulação. O procedimento é realizado sob sedação e não há necessidade de internação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1–71. Park, S. K. et al. Analysis of mechanical properties of cervical muscles in patients with cervicogenic headache. Journal of Physical Therapy Science 29, 332–335 (2017).2. Kerr, F. W. L. & Olafson, R. A. Trigeminal and Cervical Volleys: Convergence on Single Units in the Spinal Gray at C-1 and C-2. Arch. Neurol. 5, 171–178 (1961).3. Bogduk, N. & Govind, J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol. 8, 959–68 (2009).4. Bogduk, N. Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologic mechanisms. Current pain and headache reports 5, 382–386 (2001).5. Cooper, G., Bailey, B. & Bogduk, N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med. 8, 344–536. Narouze, S. N., Casanova, J. & Mekhail, N. The longitudinal effectiveness of lateral atlantoaxial intra-articular steroid injection in the treatment of cervicogenic headache. Pain Med. 8, 184–188 (2007).7. Halim, W., Chua, N. H. L. & Vissers, K. C. Long-term pain relief in patients with cervicogenic headaches after pulsed radiofrequency application into the lateral atlantoaxial (C1-2) joint using an anterolateral approach. Pain Pract. 10, 267–271 (2010).