Toda a nossa cabeça e rosto são inervados por pequenos e inúmeros nervos originados do nervo trigêmeo e da região do pescoço (nervos occipitais) – Figura 1. Tais nervos passam entre músculos, eventualmente ao lado de vasos sanguíneos e, muitas vezes, bem próximos a ossos específicos do crânio. A compressão desses nervos pode gerar diferentes tipos de dores de cabeça, muitas vezes sendo diagnosticadas equivocadamente como, por exemplo, enxaqueca.
Figura 1: Os principais nervos que inervam a cabeça e o rosto.
Nervos occipitais
Os nervos occipitais originam-se da região mais alta do pescoço e inervam a parte posterior da cabeça (Figura 2).
Figura 2: Os nervos occipitais que inervam a parte de trás da cabeça.
Esses nervos podem ser comprimidos em diversos pontos, em especial entre dois músculos chamados obliquo da cabeça e semiespinal da cabeça (Figura 3).
Figura 3: Principal ponto de compressão dos nervos occipitais ocorre entre dois músculos; o obliquo e o semiespinhal da cabeça.
Pacientes com problemas no nervo occipital podem queixar-se de dores na parte de trás da cabeça mas, eventualmente, as dores podem irradiar até a região da frente.
Nervos supraorbitários
Esses nervos são extremamente importantes pois inervam a região da testa (Figura 4). Esse nervo passar em uma região muito delicada, chamada forame supraorbitário. Forame é o nome técnico que usamos em anatomia que basicamente significa “orifício no osso”. O fato é que esse nervo pode ser comprimido conta o osso, muitas vezes por uma contratura exacerbada da musculatura presente na testa. Algumas mulheres podem inchar um pouco no período menstrual, favorecendo a compressão desse nervo. Em alguns casos a compressão se dá, por exemplo, por um óculo de natação muito apertado. Nos Estados Unidos, há quem chame isso de “cefaleia do nadador”.
Paciente com compressões do nervo supraorbitário podem se queixar de dor na região frontal, principalmente no final da tarde, muitas vezes sendo confundida com enxaqueca.
Figura 4: O nervo supraorbitário que inerva a região frontal.
Nervo auriculotemporal
O nervo auriculotemporal fica na frente e um pouco acima da orelha (Figura 5). Esse nervo passa ao lado de músculos que auxiliam na mastigação. Essa musculatura pode permanecer contraída demais em pacientes que têm bruxismo. Os paciente frequentemente se queixam de dores na região temporal (Figura 5) que os acordam de madrugada (devido ao bruxismo).
Figura 5: Nervo auriculotemporal.
O diagnóstico desse tipo de dor de cabeça passa, obrigatoriamente, pela realização do que chamamos de bloqueio diagnóstico. Durante esse procedimento localizamos o nervo que supostamente está comprimido com auxílio de da ultrassonografia. Com isso podemos fazer uma infiltração precisa ao redor desse nervo e observamos a resposta do paciente. Caso a dor de cabeça melhor podemos dizer, com maior grau de certeza, que ele era de fato responsável pela dor.
A compressão dos nervos aparece em algum exame?
Infelizmente não há exames que possam detectar tais compressões com precisão. Isso ocorre porque os nervos são muito finos.
Podemos utilizar medicamentos da classe dos anticonvulsivantes na maioria dos casos onde a dor é causada por algum problema nos nervos. A lógica é que os anticonvulsivantes têm a propriedade de estabilizar os neurônios que estão causando as convulsões e também têm a propriedade de estabilizar os neurônios que estão causando dores. Nos casos onde os medicamentos não trazem o alívio desejado, devemos partir para os procedimentos minimamente invasivos.
Bloqueios e hidrodissecção
Para a realização dos bloqueios localizamos os nervos culpados com ultrassonografia (Figura 6). Após a localização guiamos uma agulha fina precisamente ao redor dessas estruturas nervosas e injetamos uma substância anestésica e anti-inflamatória. Em alguns casos podemos fazer o que chamamos de hidrodissecção é a tentativa de separar o nervo das estruturas que estão causando a compressão. Essa separação é realizada através de infiltração de grandes quantidades de solução anestésica entre o nervo e o músculo, por exemplo.
Figura 6: Exemplo de bloqueio guiado pela ultrassonografia.
Estimulação de nervos periféricos
Um dos tratamentos mais invasivos que temos à disposição para o tratamento desse tipo de dor é a estimulação dos nervos periféricos. Durante esse procedimento colocamos eletrodos ao redor dos nervos. Esse eletrodo é ligado a um gerador, parecido com um marcapasso, que fica debaixo da pele do paciente enviando estímulos elétricos para o nervo, diminuindo a frequência e a intensidade das dores. Percebam que é um tratamento mais invasivo que os citados anteriormente. Portanto limitamos o seu uso apenas para os casos mais graves.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1–4
1. Yi, X., Cook, A. J., Hamill-Ruth, R. J. & Rowlingson, J. C. Cervicogenic headache in patients with presumed migraine: Missed diagnosis or misdiagnosis? J. Pain 6, 700–703 (2005).
2. Pareja, J. A. & Caminero, A. B. Supraorbital neuralgia. Current Pain and Headache Reports 10, 302–305 (2006).
3. Narouze, S. Occipital Neuralgia Diagnosis and Treatment: The Role of Ultrasound. Headache 56, 801–807 (2016).
4. Speciali, J. G. & Godoi Gonçalves, D. A. Auriculotemporal neuralgia. Current Pain and Headache Reports 9, 277–280 (2005).